Mẫu đơn trực tuyến
Chương Trình Trợ Giúp Ðiện Thoại Oregon

Ủy Ban Dịch Vụ Công Ích Oregon (PUC) quản lý Chương Trình Trợ Cấp Điện Thoại Oregon (OTAP), cũng được gọi là Lifeline. Nếu quý vị đủ điều kiện, chương trình hỗ trợ của chính phủ lien bang và tiểu bang giúp giảm $12,75 hóa đơn điện thoại hàng tháng của quý vị.

Qu. vị có thể đủ điều kiện nếu qu. vị tham gia một trong các chương trình sau đây:

  • Chương Trình Trợ Cấp Dinh Dưỡng Bổ Sung; Tem Phiếu Thực Phẩm (SNAP)
  • Thu Nhập An Toàn Bổ Sung (SSI)
  • Chương Trình Trợ Cấp Tạm Thời Dành Cho Các Gia Đình Khó Khăn (TANF).
  • Các Chương Trình Y Tế của Tiểu Bang (ở mức hoặc thấp hơn 135% các quy định về mức nghèo khổ của liên bang)
  • Medicaid

Nộp đơn xin quyền lợi OTAP:

  • Ðiền vào mẫu dưới đây
  • Bấm vào nút Submit (Nộp) (khi bấm nút Submit, quý vị đồng ý ký tên bằng điện tử vào mẫu đơn trực tuyến này).

Có thắc mắc? Gọi đến PUC thứ Hai đến thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 4:00 chiều tại các số điện thoại và điện thơ bên dưới:

  • 1-800-848-4442
  • 1-800-648-3458 (Ðiện văn)
  • 503-373-7171
  • 1-877-567-1977 hay 503-378-6047 (Điện sao)
  • puc.rspf@state.or.us

Nếu không thể cung cấp một vài thông tin cần thiết, xin liên lạc đến OTAP để được giúp đỡ.

Tên người nộp đơn:
(* Tên) (Tên lót) (* Họ)
   

* Tên trên hóa đơn điện thoại:

Ghi chú: Người nộp đơn phải đứng tên trong hóa đơn điện thoại. Xin liên lạc đến hãng điện thoại của quý vị để được để tên trên hóa đơn điện thoại. Nếu không có tên trên hóa đơn thì quý vị sẽ KHÔNG thể nộp đơn được.
 
Quý vị có tên trên hóa đơn điện thoại không?

 
* Số An Sinh Xã Hội của đương đơn * Ngày sanh của người ghi danh:
(Dạng: 123-12-1234) (Cách viết: 01/01/1975)
     * Số điện thoại của đương đơn:
* Hãng điện thoại của đương đơn: (Dạng: 123-123-1234)

Lưu ý: Danh sách bao gồm tất cả các hãng điện thoại tham gia. Một số hãng (chẳng hạn như MCI, Comcast, Verizon Wireless) không đủ tiêu chuẩn.

Ghi chú: Để được OTAP thì quý vị phải đang dùng dịch vụ điện thoại với hãng điện thoại tham gia.
 
Địạ chỉ nhà của người nộp đơn:
(* Ðường)    
(* Thành phố)    
(* Tiểu bang)
(* Bưu chánh)

   
     
Địạ chỉ gởi thơ của người nộp đơn:
(Chọn loại)
(Ðường)   
(Thành phố)   
(Tiểu bang)
(Bưu chánh)   
 
Địa Chỉ Email của Đương Đơn (username@host.domain):
(Định dạng: john.doe@gmail.com)
Vui lòng nhập lại Địa Chỉ Email của bạn
Bằng cách đánh dấu chọn vào ô này, tôi đồng ý tuân thủ tất cả các quy định của Oregon Lifeline (nhấp vào đây để đọc)
 

Khi nộp đơn đăng ký này tôi xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật rằng thông tin có trong đơn đăng ký này là đúng và chính xác và xác nhận rằng tôi đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện nhận phúc lợi OTAP/Lifeline.

 
 
 
   

Get Adobe Acrobat ReaderAdobe Reader is required to view PDF files. Click the "Get Adobe Reader" image to get a free download of the reader from Adobe. Available for Macintosh or Windows.